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Interpretación de campos visuales
Miércoles, 28 de Febrero de 2001 18:00

Introducción

Determinar si un campo visual cae dentro del rango normal no puede hacerse únicamente por simple inspección, siempre es necesario un análisis estadístico. De esta manera si todos los parámetros estadísticos se encuentran dentro del rango normal, es posible decir que el campo visual es normal.

La sensibilidad de la perimetría automatizada para detectar defectos del campo visual es muy alta. Es muy raro que un paciente con un gran defecto clínico del campo visual vaya a presentar un campo visual automatizado normal, sin embargo lo contrario puede ocurrir con cierta frecuencia. Muchos pacientes considerados normales pueden presentar campos visuales anormales debido al gran número de artefactos que pueden aparecer al realizar un campo visual automatizado. En otras palabras, la especificidad de la perimetría automatizada no es tan alta como muchos clínicos desearían.

 Conceptos básicos

  • Apostilbs = unidad de intensidad luminosa
  • Decibel = unidad de sensibilidad retiniana
  • Isla de visión: es la analogía tridimensional que se hace del campo visual computarizado. El tamaño de la isla representa la extensión del campo visual y la altura representa el umbral visual (sensibilidad retiniana). En ella la zona más alta representa la fóvea, el área de máxima sensibilidad retinal.
  • Umbral diferencial a la luz: Es la intensidad del estímulo luminoso más débil y visible, sobre la iluminación de fondo.
  • Iluminación de fondo: El perímetro Humphrey usa una iluminación de fondo de 31.5 apostilb.
  • Intensidad de la luz del estímulo: Los estímulos usados pueden variar en intensidad en un rango muy amplio que va desde 0.08 a 10000 apostilbs o su equivalente 51 a 0 decibeles. Estos valores son inversamente proporcionales y tienen su equivalencia con el campímetro de Goldmann.
  • Tamaño del estímulo: El campímetro Humphrey ofrece 5 tamaños que se designan en números romanos del I al V. El estándar es III, que subtiende un ángulo de 0.43 grados, que es lo suficientemente grande como para ser percibido aún si hay una ametropía residual.
  • Duración del estímulo: La duración del estímulo es 0.2 s, que es un tiempo menor que la latencia de los movimientos voluntarios oculares (0.25 s) frente a un objeto que estimula la fijación.
  • Presentación aleatoria del estímulo: Esta característica del campímetro de Humphrey hace que mejore la fijación y evita la adaptación local de la retina.

Tipos de Campos Visuales Humphrey
Existen dos tipos de campos visuales con el equipo de Humphrey:

  • Test Supraumbrales
    En estos la máquina detecta la capacidad del paciente para ver o no ver un estímulo. A esta estrategia se le denomina de SCREENING o detección. Primero se detecta el umbral en 4 puntos y luego se comienzan a presentar estímulos de 5dB sobre el umbral. Si el paciente no los ve se trata de un defecto. Este puede ser relativo, si el paciente lo ve con estímulo 6dB sobre el umbral, o absoluto si aún así no lo ve. El ejemplo típico de test supraumbral es el del campo visual Full Field 120.
  • Test Umbrales:
    Se caracterizan porque determinan en cada punto la sensibilidad retinal. La estrategia se refiere a la forma en que el campímetro determina el umbral de un punto. La estrategia mas usada es la de FULL THRESHOLD. Ejemplos de este tipo de test utilizados en el diagnóstico de glaucoma son los campos visuales 24-2 y 30-2, que examinan los 24 y 30 grados centrales respectivamente.

Hoja del resultado de un Campo Visual 30 -2
Analizaremos los datos que entrega el campímetro una vez completado un examen 30-2, uno de los más usados en diagnóstico de glaucoma.

Glaucoma

1. Tipo de examen: CENTRAL 30-2 THRESHOLD TEST

  • Léase: 30 grados centrales, Test Umbral = determinación de la sensibilidad retiniana

Glaucoma

(esquina superior izquierda)

2. Identificación del paciente:

  • Nombre y apellidos, fecha de nacimiento, fecha del examen, ojo a examinar.

Glaucoma

3. Estímulo y control de fijación:

  • Se señalan el tamaño del estímulo que puede ir de I a V, siendo el estándar el III (4mm2); el color, que puede ser blanco o rojo y la intensidad de iluminación de fondo que es 31.5 asb. El tipo de fijación puede ser central o en diamante. Esta última se usa específicamente en pacientes con escotomas centrales. Hora del examen.

4. Estrategia :

  • En general se usa “Full Threshold”, es decir, que el umbral de cada punto se determina por completo.

5. Refracción usada :

  • Se señala la refracción para cerca del paciente.

6. Diámetro pupilar:

  • Se expresa en milímetros.

Glaucoma

7. Indices de confiabilidad:

  • Estos índices permiten establecer que tan confiables son los resultados de un paciente al ser comparados con un rango de valores normales almacenado en la memoria del computador.

Usualmente estos son malinterpretados como indicador de que tan preciso es el resultado de un paciente. Muchas veces el perimetrista clasifica al paciente de poco confiable y este puede obtener resultados certeros y reproducibles.

Pérdidas de fijación:

  • Se chequean presentando estímulos sobre la mancha ciega, que el paciente no debe ver si está fijando correctamente. Si las pérdidas de fijación son más del 20% aparecerá una XX frente a este item.
  • Falsos Positivos:
    El campímetro suena como si presentara un estímulo, pero no lo presenta. y el paciente aprieta el botón, este será un falso positivo. Mas de 33% es significativo.
  • Falsos Negativos:
    El paciente no responde pese a que se le presenta un estímulo más brillante que el umbral en un punto retinal en el que previamente vio el estímulo. Indica un paciente fatigado, que no presta atención al examen. 33% o más es significativo.

Glaucoma

Después de los índices de confiabilidad viene la duración del examen que en el test 30-2 es 15 minutos y en el 24-2, de 10 minutos aproximadamente. Con el objeto de hacer más corta la duración del examen, se puede usar la modalidad Fast-Pac, pero su validez esta en discusión, por lo que únicamente se debe considerar si el examen habitual no es posible. También se ha introducido recientemente el algoritmo SITA (Swedish Interaction Threshold Algorithm) que acorta la duración del examen en un 70 % sin perder la validez.

Glaucoma

8. Gráfico Numérico:

  • Los números representan la sensibilidad retiniana para cada punto expresada en decibeles. Cuando hay números entre paréntesis, indica que se chequeo el umbral.

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9. Gráfico de grises:

  • Expresa lo mismo que el gráfico numérico pero a cada punto se le asigna una tonalidad del gris de acuerdo a su sensibilidad. Tanto (Cuánto?) más oscuro, menor sensibilidad.

Glaucoma

  • Total Deviation
    Corresponde a la diferencia en decibeles entre el resultado obtenido por el paciente y los valores normales corregidos por edad para ese punto, obtenidos de una base de datos que trae el programa. Se expresa en dos gráficos, uno numérico y uno de grises.

Glaucoma

  • Pattern Deviation
    No es universalmente aceptada en el análisis del campo visual. Resulta de una manipulación estadística de los datos para eliminar una disminución generalizada de la sensibilidad.

Glaucoma

Indices Globales:

Se encuentran en la esquina inferior derecha de la impresión. Si alguno de estos se encuentra por fuera del rango normal, una “p” aparecerá al frente. Este valor “p” representa la proporción de sujetos normales en los cuales se ha encontrado un índice de ese valor. Por ejemplo, si p<1% aparece al lado de MD (Defecto Medio), quiere decir que menos del 1% de los sujetos normales para esa edad van a tener un MD a ese nivel.

Cualquier índice global con un valor p menor de 5 % tiene una alta probabilidad de ser anormal.

  • Defecto Medio (MD: Median Defect): Es el promedio de los valores del gráfico numérico del Total Deviation. Indica cuan lejos esta el paciente de lo normal. No distingue deterioro difuso del localizado. Da el índice del tamaño del defecto del campo visual. Se acepta como normal hasta 2dB o p mayor a 5.
  • Desviación Estandar Modelo (PSD: Pattern Standard Deviation): Es la desviación estandar entre valores deficitarios alrededor del promedio. Si p es menor a 5, es patológico e indica presencia de escotomas.
  • Fluctuación a corto plazo (SF: Short Fluctuation): Es la fluctuación del valor obtenido respecto al umbral. Representa la variabilidad de las respuestas del paciente durante el examen. Para determinarlo se mide la sensibilidad dos veces en 10 puntos. Un p menor a 5 indica que es patológico. Se usa como indicador de confiabilidad del examen.
  • Desviación Estandar Modelo Corregida (CPSD: Corrected PSD): Es el resultado del PSD menos la SF.

Glaucoma

Test de Hemicampo para Glaucoma ( Glaucoma Hemifield Test)
Es una reciente innovación que provee información acerca de la diferencia existente entra la mitad superior e inferior de un campo visual. Existen cinco diferentes mensajes interpretativos:

  1. Dentro de limites normales (Within normal limits): se refiere a que no hay una diferencia significativa y que la sensibilidad es de aprox. 99.5%.
  2. Fuera de límites normales (Outside normal limits): aparece cuando las diferencias existentes entre las mitades superior en inferior son mayores a las esperadas en el 99% de la población.
  3. Borderline: cuando las diferencias son mayores al 97% de las esperadas en la población normal.
  4. Reducción generalizada de la sensibilidad: aparece cuando la sensibilidad general esta por debajo del 99.5 %, pero no hay diferencias entre las mitades superior en inferior del campo visual.
  5. Sensibilidad anormalmente alta: aparece cuando la sensibilidad general es mayor a la esperada, es decir > 99.5%.

Generalmente se relaciona con una rata alta de falsos positivos o la presencia de artefactos.