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Anatomía del nervio óptico
Domingo, 01 de Agosto de 2004 18:00

El nervio óptico es la conexión neural que trasmite información visual desde la retina al cerebro. El nervio óptico tiene 1.5 millones de axones, cuyos cuerpos celulares están en las células retinales ganglionares, localizadas en la capa celular ganglionar de la retina interna del ojo.

La cabeza del Nervio Optico (NO) es la porción ocular del nervio que está dividida en tres regiones: prelaminar, laminar y retrolaminar

La región prelaminar es el espacio adjunto a la retina superficial y la coroides. La región laminar es continua con la esclera. El canal escleral es la extensión del agujero en la esclera a través del cual pasan las fibras del NO. Entre el NO, la coroides adyacente y esclera hay un borde de tejido conectivo llamado el anillo de Elschnig.

En la cabeza del NO, axones localizados de las células ganglionares retinales (RGCs) de la periferia se proyectan hacia el aspecto más periférico del NO.

Las RGCs localizadas más centralmente son más cercanas al aspecto de la media periferia del NO y los axones de las RGCs de la región peripapilar están localizados en el centro del NO.

En el glaucoma Continuum, los defectos periféricos de campos visuales, particularmente en el lado del campo visual nasal son notados primeramente.

Basados en la disposición anatómica de las fibras de las RGCs en el NO y el defecto del campo visual, uno puede concluir que estas fibras en proximidad al anillo escleral de Elschnig son las primeras en presentar daño.

Excavación glaucomatosa temprana compromete pérdida de axones, vasos sanguíneos y células gliales. La pérdida de tejido aparece a nivel de la lámina cribosa con fusión subsecuente de los platos laminares, particularmente en los cuadrantes superior e inferior.

En la figura, se observa la cabeza del NO, la excavación (flecha negra sólida), el borde neuroretinal o área del disco (denotado por la región fuera de la excavación pero dentro de los límites de la flecha punteada) y las ramas de la arteria central de la retina y vena.

Glaucoma

Histológicamente, axones de las RGCs periféricas (caras felices) se proyectan a la periferia del NO, mientras que las RGCs localizadas más centrales (cilindros), están localizadas más cerca de la media periferia del NO y los axones de las RGCs de la región peripapilar (diamantes) están localizadas en el centro del NO.

Mecanismo de la Neuropatía Optica Glaucomatosa

Hay dos teorías para la neuropatía óptica glaucomatosa, una es mecánica y la otra es vascular.

En la Teoría Mecánica, la compresión directa de las fibras axonales y estructuras de soporte del NO anterior se piensan que terminan en la distorsión de los platos de la lámina cribosa causando estasia axoplásmica y muerte celular a través de la apoptosis.

Estudios experimentales del efecto de la PIO elevada han reportado compresión y desplazamiento posterior de la lámina cribosa fibroelástica. Hay mayor desplazamiento en el NO central y menor en la periferia del NO junto a la esclera, resultando en pérdida selectiva de las fibras nerviosas periféricas.

La Teoría Vascular, postula que el patrón de la neuroptía óptica isquémica ocurre de la disminución de la perfusión del NO debido al aumento de la PIO sobre la vasculatura o disfunción intrínseca del NO.

Nosotros preferimos considerar al glaucoma como una "vasobaropatía", sugiriendo que ambas teorías, la vascular y la mecánica, contribuyen al daño del NO.

Cambios estructurales del NO generalmente preceden los defectos encontrados del campo visual. Glaucoma temprano es generalmente considerado cuando se produce daño localizado a las bandas de fibras nerviosas a nivel de la esclera dentro de la cabeza del NO, resultando en defectos característicos de las bandas de fibras nerviosas como el escalón nasal o defecto arqueado.

Mientras que los daños glaucomatosos considerados progresivos que ocurren en el NO, incluye la elongación progresiva de la excavación vertical y horizontal.

Glaucoma

 

En la figura, se observa una relación de copa-disco de 0.6 en un paciente con glaucoma.

Factores de Riesgo para Glaucoma

Aumento de la PIO (generalmente mayor a 21 mmHg), disminución del grosor central corneal (OCT), aumento de la edad, historia familiar de glaucoma, varones, miopes, personas con relación copa-disco grande y ser personas de raza negra son riesgos para tener glaucoma de ángulo abierto.

La genética como factor de riesgo ha sido sugerida en un número de estudios, identificando mutaciones de miocilina, optineurina y otras más.

Estos estudios de glaucoma indican que aunque hay desórdenes genéticos asociados con glaucoma, los factores de riesgo ambientales también juegan un rol significativo.

Glaucoma es cuatro veces más común en la población de raza negra que en la blanca, la prevalencia se estima de 4.2% a 8.8% para la gente de color y de 1.1 a 3.0% para blancos.

Dentro de los participantes sin algún tratamiento para la hipertensión ocular, los pacientes de raza negra fueron 50% más predispuestos a desarrollar glaucoma que otros con hipertensión ocular.

Los pacientes de raza negra están predispuestos a desarrollar glaucoma a pesar del tratamiento profiláctico con medicación tópica ocular hipotensiva. Consecuentemente, además de reducir los factores de riesgo, la raza ha sido identificada como un factor de riesgo para glaucoma.

Perlas para la forma de estudiar al paciente con Glaucoma

Queremos compartir con Uds. el esquema que seguimos cuando empezamos a estudiar a un paciente con hipertensión ocular y/o glaucoma.

  1. Lo primero es hacer una historia clínica detallada, donde hagamos un alto en la historia familiar de glaucoma. Luego preguntar por los medicamentos que toma y que le fueron formulados anteriormente, antecedente de trauma y de cirugías previas.
  2. La notación de la Tensión Arterial, descartar colesterol alto, HTA y diabetes y hábitos de fumador.
  3. Definir si el paciente es miope y hacer la evaluación detallada bajo lámpara de hendidura; tomar la PIO, hacer la evaluación gonioscópica y realizar fondo de ojo, detallando la morfología del NO mayor aun con el uso de un lente super 66 o un 78D.
  4. Las fotos de los hallazgos al fondo de ojo como también del segmento anterior son de gran ayuda para comparar la evolución de los signos del paciente; y
  5. Los exámenes especiales para documentar el estudio clínico como los campos visuales (24-2), el OCT para evaluar la capas de fibras nerviosas retinales (RNFL) y por último el GDx para el estudio detallado de la arquitectura anatómica del NO (relación copa – disco) y la distribución de las fibras nerviosas.

Por: Dr. Luis W. Lu, MD y Dr. Mauricio Miranda, MD