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GLAUCOMA MALIGNO DESPUES DE UN SHUNT
Jueves, 05 de Noviembre de 2009 00:00

Mi paciente tiene 90 años, tenía una PIO de 35 mmHg en el ojo derecho, PEX y con Brominidina-Timolol y Travatoprost, 0.8 C/D en el ojo derecho fáquico.  El izquierdo tiene una PIO de 14 mmHg, sin medicación, tras combinada de Faco y Trabeculectomía hace 3 años.

Se le realizó una Faco y coloco un Mini-(ExPress) shunt P-50 sin complicaciones y al día siguiente tenía una cámara plana con PIO de 40.  Esa noche ya tenía nausea, no quería comer, estaba vomitando y realmente se sentía y veía mal.  Vino el dolor, ojo rojo y visión de movimiento de bultos.  Una Iridotomía con el YAG fue hecha esa noche, y no solamente una,… tres.  ¿Era quizás un bloqueo pupilar? ¿Una Coroidea?
¿Tratamiento?  Atropina  al 1% y fenilefrina al 2.5% 4 x día,  Diamox 500 mg sequels 2 veces al día, Timolol 0.5% 2 veces al día,  Brimonidina 0.2% 2 veces al día.

 

En la mañana seguía igual...Se le colocó en el YAG para abrir la cara anterior del vítreo.  Que difícil que se puso todo...  Con el edema ya no se veía claro, la pobre paciente realmente sufría, el fondo de ojo otra vez no mostró felizmente una hemorragia coroidea.

 

Llamé al retinólogo y esa tarde (tres días después de la cirugía), se realizó la vitrectomía por pars plana y reformación de la cámara.  La PIO al día siguiente fue de 12 mmHg y dos semanas después sigue igual con visión de 20/200 y mejorando esa córnea.

Por eso se le llama GLAUCOMA MALIGNO.  Glaucoma por el aumento de la presión y Maligno para el médico!

Este Glaucoma Maligno generalmente ocurre después del tratamiento quirúrgico del glaucoma de ángulo cerrado, como también después de un shunt o puede ser inducido por mióticos.  Se cree que el acuoso se dirige y acumula dentro del vítreo, desplazando hacia adelante, empujando a los procesos ciliares, al cristalino o al implante, causando un ángulo cerrado secundario.

 

Hasta el momento sólo tenemos conocimiento de dos series publicadas sobre la cirugía combinada de facoemulsificación e implante de drenaje para el glaucoma.  Hoffman et al , en una serie de 30 ojos utilizando el implante de Baerveldt, encontraron un único caso de glaucoma maligno en un paciente con una ruptura de la cápsula posterior.  La serie de Hoffman incluía distintos tipos de glaucoma y sólo dos casos de Glaucoma de cámara estrecha (GCE).  Chung et al realizaron un estudio retrospectivo sobre 32 pacientes con implantes de Ahmed y Baerveldt.  En esta serie no se especificaba si se incluyeron pacientes con Glaucoma de ángulo estrecho y no apareció ningún caso de glaucoma maligno.  Por tanto, son muy escasos los datos sobre el pronóstico y las potenciales complicaciones de este tipo de cirugía combinada.  En una corta serie de pacientes se ha encontrado una alta incidencia de glaucoma maligno, complicación grave que se debe identificar y tratar de forma precoz para mejorar el pronóstico (España).

La incidencia de glaucoma maligno en pacientes con GCE sometidos a cirugía se estima entre el 2 y el 4%. Tras la cirugía de los implantes de derivación, la incidencia varía en función del tipo de implante que consideremos y oscila entre el 0,9% y el 5%.

La longitud axial corta y la descompresión brusca de la cámara anterior en un paciente con una elevada presión intraocular son factores conocidos para el desarrollo del glaucoma maligno.  La inflamación es un factor que también ha sido asociado a la aparición de esta complicación.  Levene  describió que el espasmo ciliar producido por un cuadro inflamatorio, como el secundario a una cirugía podría estar asociado con la fisiopatogenia del glaucoma maligno. Asimismo, se ha postulado que el material inflamatorio podría obstruir el flujo normal del humor acuoso a nivel de la región zonular.  Por tanto, el súbito descenso de la presión intraocular mantenido en el postoperatorio por el dispositivo de drenaje, asociado a la inflamación producida por la cirugía de la catarata, podría explicar una mayor incidencia de glaucoma maligno en los pacientes sometidos a cirugía combinada.

En conclusión, esta cirugía puede resultar útil en el tratamiento de pacientes con GCE en los cuales ha fracasado la trabeculectomía.  Esta cirugía, además de contribuir al control del glaucoma, permite mejorar la función visual de los pacientes.  Sin embargo, en estos casos se debe prestar especial atención al posible desarrollo de un glaucoma maligno que puede complicar el postoperatorio, con el fin de instaurar un tratamiento adecuado lo más precozmente posible.

Buenas noches,

LL
Luis W. Lu, M.D., F.A.C.S.
Senior Staff Member, Pennsylvania Eye Consultants
Clinical Instructor of Ophthalmology,
Univ. of Pittsburgh School of Medicine
Honorary Professor, C. Heredia  Peruvian University,
Department of Ophthalmology
Director, The Elk County Eye Clinic
765 Johnsonburg Road
St. Marys, PA 15857
Phone     : (814) 781-3435
Fax         : (814) 781-7866
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